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Il Laser, una grande tecnica per curare difetti visivi: intervista al Dottor Pagliara

vincenzo pagliara

E’ sempre frequente la richiesta di volersi sottoporre ad intervento con il laser per togliere gli occhiali, specialmente nella fascia di età tra i 25 ed i 40.

Oggi grazie ad un’accurata visita pre - operatoria, con opportuni esami e possibile comprendere quali siano i   pazienti idonei all' utilizzo  di  tecniche di ultima generazione, utili a correggere in maniera permanente i difetti visivi.

Da circa più di  trent’anni il Dottor Vincenzo Pagliara, medico chirurgo, specializzato in oftamologia si interessa della correzione di miopia, ipermetropia ed astigmatismo, attraverso l'utilizzo del laser ad eccimeri,  dapprima indicato soltanto per la miopia,  oggi da diversi anni anche per l’astigmatismo e l’ipermetropia.

Dottore la medicina ha fatto progressi da gigante anche nel campo dell'oftamologia.

Cosa riesce a curare con il laser?

Con il laser ad eccimeri e la varie tecniche, oggi è  possibile correggere una buona parte dei vizi di rifrazione come la miopia, ipermetropia ed astigmatismo.

Questo tipo di strumento  è in particolare indicato per una miopia fino alle 8-10 diottrie e per un’ipermetropia fino alle 5-6 diottrie, nonché per un astigmatismo regolare fino a 4-5 diottrie.

L'età può influire sull'operazione?

Certo, l’età è importante, perché si preferisce operare pazienti fino ai 40- 45 anni.

Per quale motivo?

Il motivo principale è dovuto alla comparsa della presbiopia,  i cui risulterebbe necessario l'utilizzo  degli occhiali da vicino. Per miopie superiori alle 8-10 diottrie ed ipermetropie superiori alle 5-6 diottrie si può ottenere una correzione parziale, oppure effettuare un intervento chirurgico simile a quello della cataratta, con impianto di lenti intraoculari (IOL).

Quanti tipi di laser lei conosce?

Abbiamo vari tipi di laser.

Il Laser ad eccimeri

Il Laser ad eccimeri impiega una radiazione fredda ed invisibile di ultravioletti, che viene guidata sulla superficie oculare attraverso il controllo di in complesso sistema computerizzato.

Laser ad Argon

E’ diverso dal Laser ad Argon, ad azione termica, che si utilizza soprattutto per trattare alcune lesioni della retina, la retinopatia diabetica, alcune forme di maculopatia ed il glaucoma.

YAG Laser

Un altro tipo ancora è lo YAG Laser, indicato per il trattamento della cataratta secondaria ed alcuni tipi di glaucoma.

PRK  e  Lasik

I due tipi di intervento con il laser ad eccimeri più utilizzati per correggere la miopia, l’ipermetropia e l’astigmatismo sono la PRK e la LASIK.

La  PRK (Photo Rifractive Keratectomy, cioè cheratectomia fotorifrattiva) corregge miopie  fino a 8-10 diottrie ed ipermetropie fino a 5-6 diottrie, anche associate ad astigmatismo. Questo intervento prevede la modifica del profilo corneale con il laser ad eccimeri, rimodellandolo per eliminare la necessità di portare gli occhiali. In pratica si  crea  un nuovo raggio di curvatura della cornea, la struttura trasparente dell’occhio, grazie all’asportazione di frazioni di tessuto dell’ordine dei micron, cioè di millesimi di millimetro.

 I laser di ultima generazione sono più precisi  nel risultato rifrattivo e notevolmente più sicuri grazie all’avvento del flying spot, un fascio di fotoni di piccolo diametro che si sposta sulla cornea con percorso programmato dal computere del sistema eye-tracker, cioè il sistema  ad infrarossi simil-militare di controllo e di inseguimento dei movimenti oculari rispetto alla posizione iniziale, di cui sono dotati. Inoltre il fascio laser è collegato ai dati ricavati da un topoaberrometro; ciò  ha consentito di correlare il laser ad eccimeri con la reale morfologia corneale del paziente e quindi di realizzare dei profili  ablativi personalizzabili customizzati, tali da ottenere il risultato rifrattivo più vicino all’ideale.

 In pratica  i laser di ultima generazione si fermano se l’occhio del paziente si muove e  sono collegati ad un computer per personalizzare nel modo migliore l’intervento.

L’importanza della visita  

Quanto è importante sottoporsi ad un controllo prima di eseguire l'operazione e quali sono gli esami da fare?

Importantissimo!

L'esame della vista deve essere perfetto e sono fondamentali gli esami pre-operatori per inserire i dati nel computer, che deve essere collegato ad un laser di ultima generazione perfettamente a punto.

Indispensabile ed importantissima è un’attenta valutazione preoperatoria.

Innanzitutto va effettuata una visita oculistica con un perfetto esame della vista, stabilendo con precisione la correzione migliore (V.C:  Visus Corretto ) ottenibile con gli occhiali ed eventualmente anche con le lenti a contatto, che ci possono consentire una simulazione del risultato finale ottenibile con il laser.

Topografia Corneale

La   topografia corneale  ci consente di ottenere una specie di mappa della cornea del paziente, per calcolare al meglio come intervenire con il laser.

Pachimetria

La pachimetria misura lo spessore della cornea e ci consente di stabilire se si può effettuare una foto ablazione con il laser.  Se lo spessore corneale è inferiore ai 500 microns, di solito si preferisce sconsigliare l’intervento di chirurgia rifrattiva. Infine  può essere utile anche la conta delle cellule endoteliali, per valutare lo stato di salute della cornea.

Tra i vari casi,  è importante sapere che nelle anisometropie, cioè nei difetti di vista dove c’è una differenza tra i due occhi superiori alle 3 diottrie, l’intervento laser  è addirittura consigliato, anche in età molto giovane, specialmente se vi è intolleranza alle lenti a contatto;  lo scopo è di evitare l’instaurarsi di un deficit visivo nell’occhio peggiore, perché   in questi casi non è possibile ottenere la correzione miglior con gli occhiali tradizionali.

Fasi dell’intervento 

Come si svolge l'intervento?

Abbiamo vari tipi di intervento, dapprima si instilla nell’occhio un collirio anestetico topico; il paziente è steso su un lettino, si applica un divaricatore palpebrale (blefarostato) per mantenere l’occhio aperto e  si effettua la rimozione dell’epitelio corneale manualmente con un apparecchio che somiglia ad una piccolissima mazza da golf ; poi si continua con una  spatola rotante, simile ad uno spazzolino da denti. Si procede con la centratura del laser e con l’ablazione, sempre con il controllo dell’ eye tracker ,che ci fa lavorare tranquilli, in quanto il laser si ferma se l’occhio del paziente si muove. Infine la regolarizzazione finale con lo smoothing, una specie di levigatura ed infine l’applicazione di una lente a contatto, che ha la funzione di proteggere l’occhio come una bendina.

Quindi si prescrive la terapia, a base di colliri antibiotici ed antinfiammatori per qualche giorno e di lacrime artificiali a base di acido ialuronico per qualche mese. Si preferiscono colliri monodose, perché sono senza conservanti. Infine si prescrive un collirio al cortisone con dosaggio a scalare per evitare l’ haze, cioè la eventuale possibile formazione di  opacità corneali.

La PRK  è sicura ed efficace, agisce soltanto sulla superficie corneale e non c’è bisogno di  tagli intrastromali (per separare la parte più superficiale della cornea, detta epitelio, dalla parte intermedia detta stroma) con il laser a femtosecondi o con il microcheratomo, come nella Lasik. Il lieve dolore post-operatorio può durare fino a due giorni ed il recupero visivo è un po’ più lento, ma i risultati finali sono ottimi. Il fenomeno detto “Haze” è raro, in quanto con i colliri si evita il formarsi di opacità corneali. Il tipo di ablazione è molto precisa, lasciando superfici ben levigate, migliorabili ulteriormente con lo smoothing.

La riepitelizzazione si ottiene velocemente con lenti a contatto post-laser per pochi giorni e con l’impiego di colliri.

La LASIK  ( Laser Assisted in Situ Keratomileusis )  necessita di una microincisione con un bisturi motorizzato, il microcheratomo, o meglio ancora con il laser a femtosecondi; si crea sulla cornea un sottile e piccolo lembo a forma di disco che viene sollevato come la pagina di un libro. Poi si agisce con il laser sugli strati sottostanti della cornea e quindi si riposiziona il lembo senza bisogno di punti di sutura. Dopo l’intervento si può avere secchezza oculare.

Il laser a femtosecondi è un laser con impulsi ultraveloci della durata di circa 100 femtosecondi, cioè di una brevità impensabile per la mente umana. Si comporta come un finissimo bisturi chirurgico, con una geometria di taglio programmabile a computer, quindi con una precisione di taglio superiore a qualsiasi taglio manuale. Si utilizza per preparar lembi corneali nella LASIK e nel trapianto di cornea.

Per  diottrie molto elevate, età superiore ai 40 anni o per spessori corneali insufficienti  si possono utilizzare le IOL fachiche, cioè delle lentine simili a quelle che si utilizzano per gli interventi di cataratta, ma senza togliere il cristallino.

In pratica è fondamentale conoscere il valore delle diottrie e dello spessore corneale per la scelta della tecnica più indicata.

Infine per la correzione della presbiopia, la difficoltà nella visione da vicino che inizia dopo i 40 anni, ci sono vari tipi di intervento, ma nessuno sembra garantire oggi dei risultati particolarmente soddisfacenti. Sono disponibili   lenti intra- corneali, tecniche con laser a radio frequenza, cristallini artificiali multifocali e accomodativi, che attualmente si possono usare anche per gli interventi di cataratta, evitando l’uso degli occhiali da vicino.

In pratica per la presbiopia le tecniche corneali con laser sono in continua evoluzione e i risultati forniti ogni anno sono progressivamente migliori, ma nessuno è risolutivo con certezza.

Per i presbiti, per ora, la soluzione dell’occhialino da vicino, o meglio ancora delle lenti multifocali o progressive, realizzato su misura dall’ottico, resta ancora la soluzione più sicura

In conclusione, oggi gli interventi con il laser per togliere gli occhiali hanno compiuto dei giganteschi progressi, in quanto si svolgono in condizioni e tecniche fino a qualche anno fa impensabili.  Si pensi che la maggior parte degli interventi con il laser dura meno di 10-15 minuti, non è necessaria anestesia né ricovero, ma basta un collirio anestetico; non si prova alcun dolore, l’occhio recupera la visione corretta nel giro di poche ore o pochissimi giorni, si possono operare entrambi gli occhi contemporaneamente e nella maggior parte dei casi si riescono ad eliminare totalmente gli occhiali.

L’importanza del medico oculista

Quanto è importante scegliere un bravo medico oculista?

Sappiamo bene che per ottenere questi risultati straordinari il paziente deve essere idoneo all’intervento, cosa che può stabilire soltanto un medico oculista preparato, dopo una lunga e dettagliata visita; l’operazione va effettuata con un laser dotato di tutti i più moderni ritrovati della tecnologia biomedica.  L’oculista, quindi, deve essere competente ed esperto in materia; è anche importante mantenere un atteggiamento realista nella valutazione dei risultati, che nella maggior parte dei casi sono buoni, migliorando la vista e la qualità della vita.

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